PAZIENTE CON ESITI DI EMORRAGIA SUBARACNOIDEA CON RESIDUI EMIPARESI DESTRA E SINDROME FRONTALE. 

Il giorno 17.05.93, dopo una seduta ginnica, la Signora XX è stata trovata dalla figlia svenuta in bagno. Per, questo motivo è stata ricoverata presso l'ospedale vicino e dimessa il giorno 27.05.93 con diagnosi di "Trauma cranico”. Per, quanto è dato sapere un EEG e relativa visita neurologica furono allora negative.

Il giorno 5.6.1993 ha manifestato un'emorragia subaracnoidea secondaria a rottura di aneurisma dell'arteria comunicante anteriore. Il giorno 10.6.1993 presso la Neurochirurgia di XXX, è stata sottoposta ad intervento di craniotomia fronto-temporale dx. e chiusura dell'aneurisma con clips di Yasargil. Il decorso è stato complicato dall’insorgenza di vasospasmo postemorragico ed alterazione della circolazione liquorale, per cui in data 6.7.1993 è stata sottoposta ad applicazione di derivazione ventricolo-peritoneale dx., rimossa perché infetta in data 5.10.1993 e sostituita definitivamente nel marzo 1994 con derivazione liquorale biventricolare-peritoneale sin. con valvola di Pudenz a media pressione. Durante la degenza è stata sottoposta ad una SPECT cerebrale che ha evidenziato “... riduzione della perfusione ai lobi frontali, più a sin. Il deficit si estende anche ai lobi parietali, più a dx." In data 9.5.1994 è stata trasferita presso una casa di cura più vicina al suo luogo di residenza per terapia riabilitativa con diagnosi " Complicanza meningoencefalitica da derivazione  idrocefalica V.-P. in operata per aneurisma dell'arteria comunicante anteriore con reliquato emiparetico dx  E' stata sottoposta a trattamento riabilitativo neuromotorio e neuropsicologico, dapprima in regime di ricovero e poi ambulatoriale; ha eseguito alcuni controlli neuroradiologici. 

Un controllo TAC cerebrale ( 27.6.1995 ) riscontra di situazione stazionaria rispetto alla precedente del 7.7.1994, che evidenziava riduzione in spessore della falda igromatosa localizzata a ridosso della porzione frontale dell'emisfero cerebrale sin.; persistenza, senza variazione, dell’area ipodensa localizzata in sede frontale bilateralmente.... La diagnosi formulata era "Emiparesi destra e sindrome frontale in paziente con esiti dì E.S.A."

La paziente presentava un quadro di Emiparesi dx., compatibile con autonomia motoria quotidiana completa per le variazioni di decubito, pastura, trasferimenti, deambulazione in casa, all'aperto e sulle scale; era necessaria peraltro la supervisione/assistenza esterna per indirizzare l'attività della paziente ed orientarla correttamente. In questo periodo è stata seguita da un punto di vista neuropsicologico; il miglioramento riscontrato a livello testistico è meno facilmente documentabile nella vita di tutti i giorni; permangono il disorientamento spazio-temporale,la difficoltà di memorizzazione, la tendenza alla confabulazione, che rendono impossibile l'autogestione completa e impongono ai familiari assistenza/supervisione continuativa.

Nel novembre 1994, data l'invarianza del quadro clinico veniva inviata da uno psicologo per valutarne le potenzialità residue.

Giunta in osservazione veniva sottoposta a valutazione neuropsicologica che portava alle seguenti conclusioni:

"A livello prognostico (motivo della richiesta dell’esame) risulta estremamente difficile un pronunciamento per l’inesistenza di un esame neuropsicologico precedente con cui raffrontarsi. L’unico dato certo è un punteggio al token test precedente, rispetto al quale l’attuale mostra un sicuro segno di progresso e dell’efficacia del trattamento. Inoltre il comportamento durante l’esame e, pur altalenante, il miglioramento dato anche dalla semplice esecuzione di tests riscontrato anche a livello ecologico nella vita di tutti i giorni, mostrano che è ancora in atto una evoluzione favorevole il che suggerisce la continuazione della riabilitazione neuropsicologica.

Pur non volendo entrare in merito al piano di trattamento, anche perché pur all’oscuro di quanto fatto finora,  i miglioramenti ottenuti da quanto raccolto presso i familiari sono stati massicci, vorrei suggerire come da tutto l’esame emerga una difficoltà nei processi di analisi caratteristici dei cerebrolesi sinistri e che nelle stesso tempo questi siano ancora alla base delle strategie di compenso che la signora ha messo in atto. Un’ottica di sfruttamento delle abilità residue quale base della riabilitazione suggerirebbe il proporsi una inversione di tale tendenza per evitare le interferenze dei deficit di base. Inoltre una sollecitazione a livello di memoria diacronica avrebbe anche un’influenza sulle capacità di esame di realtà della signora."

Nel contempo la signora cominciava a lavorare a casa propria con TNP (software per Training NeuroPsicologico) con esercizi giornalieri.

Il 29 maggio 1995 veniva somministrato test neuropsicologico di controllo che portava alle seguenti conclusioni:  

"L’orientamento temporale, pur mostrando fasi alternanti, mostra un controllo più adeguato.

L’esame delle funzioni mnemoniche mostra ancora il perdurare di un cospicuo deficit della memoria a lungo termine. E’ ancora presente una ricca confabulazione e molti falsi ricordi. Peraltro il test della lista di parole e delle nuove associazioni mostra un miglioramento della capacità di apprendimento ed un sensibile calo dell’interferenza retro e proattiva e della difficoltà ad abbandonare schemi che vanno a disturbare la rievocazione.

Le abilità strumentali allora rilevate deficitarie, come l’ABF e l’accesso al lessico sono sicuramente migliorate. In specifico ora raggiunge valori nella norma per quanto riguarda l’aprassia bucco-facciale e l’accesso al lessico per via semantica. Permane ancora una netta difficoltà all’accesso per via fonologica.

L’intelligenza è stata testata somministrando le matrici progressive di Raven dove mostra un netto miglioramento della prestazione ponendosi ora intorno al 50 percentile.

La signora, rispetto all’esame del novembre scorso ha mostrato un indubbio miglioramento in pressoché tutte le funzioni esaminate il che conferma l’ipotesi allora sollevata che è ancora in atto una evoluzione favorevole."

Il 25 novembre 1998 la signora mostrava ancora fasi alternanti nella capacità di orientarsi nel tempo che appare peraltro abbastanza adeguata. Molto migliorate invece le funzioni mnemoniche il cui esame mostrava valori vicini alla norma.

La confabulazione  era pressoché scomparsa anche se emergeva ancora qualche pensiero pseudo-confabulatorio subito corretto attraverso un processo logico che la portava alla autocorrezione.

Inalterate invece le abilità strumentali che già da tempo avevano raggiunto valori nella norma, quali l’ABF, AIM, comprensione linguistica ed abilità di manipolazione delle caratteristiche astratte e l’accesso al lessico per via semantica. Permaneva ancora una netta difficoltà n ell’accesso per via fonologica ed una lieve acalculia.

L’intelligenza veniva ritestata riproponendo le matrici progressive di Raven dove mostrava un ulteriore leggero miglioramento della prestazione ponendosi francamente intorno al 50 percentile.

Da circa un anno la signora ha abbandonato, se non saltuariamente, il TNP per ridedicarsi a passatempi più antichi e piacevoli come il ritrovato gusto della lettura e della conversazione. Ma soprattutto la sua vita e quella del marito è divenuta più vivibile.