ILSOFTWARE TNP (TRAINING NEUROPSICOLOGICO) NELLA RIABILITAZIONE DEI DEFICIT COGNITIVI:  PROGETTUALITÀ E UTILIZZO IN RSA (Strutture Residenziali per Anziani)Dott. M. TONETTA
  

Nel 1957, in colleganza con l’Amministrazione dell’ospedale di Rovereto ha istituito e organizzato il Centro Regionale Rieducazione Motoria per Motulesi Spastici e Discinetici dell’età evolutiva
Nel 1963 ha istituito e organizzato nell’ambito della Divisione di Neurologia dell’Ospedale di Rovereto, il Reparto di Riabilitazione per Neurolesi Adulti attualmente operante ed all’interno del quale mi ha chiamato ad operare nel 1973
            Nel 1963 ha istituito e organizzato nell’ambito della Divisione di Neurologia dell’Ospedale di Rovereto, il Reparto di Riabilitazione per Neurolesi Adulti attualmente operante ed all’interno del quale ha chiamato il dott. Mario Tonetta ad operare nel 1973

Nel 1988 nasce “DISLESS” che è un po’ il precursore di TNP, un software che nasce dalla clinica e che scaturisce da principio che il terapeuta deve adattarsi al soggetto e non viceversa.

 

e successivamente a Napoli nel 1995

Per un approfondimento vedasi la pagina web http://www.npsyco.it/strum/software/tnp/tnp0.html.

CASO CLINICO
Pz. 65 anni, con arresto cardiaco, anossia cerebrale, compromissione cognitiva, etc

ESAME NEUROPSICOLOGICO eseguito a circa un anno e mezzo dall’evento morboso.

"Dal Dicembre ‘97 - su consiglio del Neurologo - il Pz è inserito in un programma di rieducazione cognitiva con sedute settimanali …………….Sulla base del resoconto dei famigliari (questionario di efficienza mnesica), deficit più o meno evidenti (imprecisioni e necessiti di facilitazioni e sollecitazioni esterne) si rilevano in tutte le aree indagate (memoria autobiografica. competenze semantiche, orientamento, consapevolezza delle proprie limitazioni): in particolare. vi è da sottolineare che le abilità prospettiche, l’apprendimento di nuove informazioni e la memoria per eventi sono tuttora nulle e il Pz dipende totalmente da suggerimenti esterni. Anche al questionario di efficienza comportamentale emergono grossolane turbe riferibili soprattutto a deficit di motivazione (inerzia), atteggiamenti regressivi, perdita del ruolo familiare e sociale: il livello di collaborazione, quindi, è molto scarso ed il Pz. sembra non tollerare le frustrazioni, è insofferente alle sollecitazioni, rifiuta dimettersi alta prova o di svolgere attività poco gradite e rimane inattivo per lunghi periodi di tempo
Anche durante l’esame il livello di collaborazione è apparso insufficiente per la presenza di evidenti turbe emotivo-comportamentali (impulsività, atteggiamenti oppositori o rinunciatari, ripetitività e perseverazioni, indifferenza verso i risultati delle prove). ulteriormente incrementate dalla precoce affaticabilità……………………. In sintesi, il quadro neuropsicologico conferma la presenza di una grave amnesia globale inserita in un contesto di deterioramento diffuso. Rispetto alla valutazione eseguita lo scorso anno non si registrano modificazioni di rilievo. Tenuto conto di ciò e dell’eziologia anossica, la situazione deve ormai considerarsi stabilizzata.  L’intervento riabilitativo può, al massimo, mirare ad ottenere livelli di autonomia personale e domestica più efficienti rispetto agli attuali mediante interventi di condizionamento ambientale.”

La famiglia non si arrende ed il pz. viene inserito in un programma di riabilitazione cognitiva a casa. Dopo circa un anno di trattamento la moglie scrive su www.neupsy.it (sito chiuso nel 2003 circa e successivamente riaperto su www.npsyco.it:
“Più di tre anni fa mio marito ha subito un arresto cardiaco con conseguente anossia cerebrale. Gli esiti sono stati pesanti, poiché sono state investite un po’ tutte le aree comportamentali e cognitive, specie quelle mnesiche. Sarebbe lungo e sterile dilungarsi nel racconto di tutte le deficienze, per rendere l’idea della gravità, basti dire che non riconosceva nè me né la figlia. Il primo anno e mezzo è poi stato appesantito da una forma di depressione che lo ha portato a rintanarsi a letto ed a rifiutare il cibo. Dopo un periodo di peregrinazione da uno specialista ad un altro, anche fuori regione, la valutazione registrava una condizione che non dava spazio a nessuna modificazione. Casualmente, circa un anno fa, sono venuta a conoscenza del TNP.
Ferma a non arrendermi all’idea che nulla si potesse modificare, ho deciso di tentare un approccio al computer, del quale mio marito del resto era stato appassionato utente, attraverso gli esercizi del TNP.
Ferma a non arrendermi all’idea che nulla si potesse modificare, ho deciso di tentare un approccio al computer, del quale mio marito del resto era stato appassionato utente, attraverso gli esercizi del TNP. Sinceramente all’inizio non è stato facile, spesso è stato un intervento impositivo, però progressivamente con un lavoro di stimolazione giornaliera, dei miglioramenti ci sono stati e posso azzardare la convinzione che la situazione non sia ancora stabilizzata.
Ha conseguito maggior autonomia comportamentale, è migliorata la coscienza di sé, le varie facoltà, anche la memoria a breve termine, ne hanno tratto beneficio.
A tal proposito potrei fare mille considerazioni e osservazioni, ma ciò che intendo più utile, motivo principe del mio intervento, è lanciare un appello ai familiari dei cerebrolesi.
Dalla mia esperienza posso dedurre che qualunque sia la condizione della persona che ha deficit cerebrali, la stimolazione costante è importantissima, non si deve “mollare”.
L’obiettivo non è certo il raggiungimento di una normalità (le lesioni cerebrali ci sono state) ma di una situazione vivibile sì.
Lavorare, anche per piccoli passi, aiuta sia il paziente che il familiare, per cui vale la pena sempre tentare.”

Il soggetto, incapace di uscire di casa se non accompagnato, fu sottoposto anche a esercizi di memoria spaziale sempre tramite TNP: data la particolarità specifica del software di poter costruire esercizi nuovi ne erano stati costruiti alcuni specifici all’interno di Labimem (modello di esercizio basato sul test del Labirinto) impostati su una struttura logica (via due su tre ecc.). Partendo da matrici di 6X6 riuscì pian piano a fare esercizi basati su matrici 10X10. L’effetto a livello ecologico fu che il soggetto cominciò ad uscire di casa da solo:
partendo dalla casa di campagna posta sulla riva di un lago di montagna riusciva a fare il giro del bacino stesso (distanza: 4,0 km; a piedi: 1 ora) alla cui riva ovest arrivavano più strade d’accesso (non era a circuito chiuso).
Partendo da casa propria riuscì pian piano a girare la città tornando sempre a casa. Aveva una moglie eccezionale che sapeva gestire in qualche modo la propria ansia; unico suo cruccio era la golosità del marito che entrava nelle pasticcerie note e che chiedeva la carità di una pasta.
   
Cosa era successo, che cosa gli impediva di controllare la propria dipendenza chiaramente non patologica (saremmo tutti ospiti del servizio tossicodipendenze)?

 

PROGETTUALITÀ E UTILIZZO IN RSA: ALCUNE RIFLESSIONI
COME CI STIAMO OCCUPANDO DEGLI OSPITI DEI 4000 POSTI LETTO NELLE  STRUTTURE TRENTINE?
Quali strumenti di riabilitazione cognitiva sono presenti nei PAI? Sono poi veramente individualizzati?  Se presenti come li utilizziamo? Chi li utilizza? Sono utilizzati?
Quanto non investiamo nella riabilitazione cognitiva per risparmiare, innescando un processo ricorsivo di aumento della spesa con valenze iatrogene sull’ospite?
Come ci stiamo occupando degli ospiti dei 4000 posti letto nelle nostre strutture trentine?
Quali strumenti di riabilitazione cognitiva sono presenti nei PAI? Sono poi veramente individualizzati?
Quanto non investiamo nella riabilitazione cognitiva per risparmiare, innescando un processo ricorsivo di aumento della spesa con valenze iatrogene sull’ospite?
Nell’indagine neuropsicologica quali strumenti utilizziamo?
Nel trattamento del deterioramento cognitivo quali strategie utilizziamo? Solo il farmaco e stimolazioni aspecifiche o anche software dedicati estrategie alternative?                                   ;

PROVIAMO A RISCRIVERE UNA STORIA PROPOSTA DA ALMENO 20 ANNI MA MAI SCRITTA
 

I DEFICIT COGNITIVI: UN POSSIBILE PIANO D’INTERVENTO NELLE RSA
 

L’afasia e la demenza sono considerati i prototipi dei disturbi (focali e generalizzati) delle Funzioni Corticali Superiori da sofferenza cerebrale. Qui si intende approfondire la seconda non perché sia la sola disfunzione neuropsicologica meritevole di essere approfondita ma come esempio di come si possa intervenire anche laddove, da sempre, ci si sia sempre sentiti come di fronte ad un caso di ineluttabilità, di impotenza
La neuropsicologia, attraverso lo studio delle alterazioni delle funzioni nervose superiori conseguenti a lesioni del Sistema Nervoso Centrale, fornisce gli strumenti atti a valutare le capacità cognitive residue (12). Tale valutazione avviene tramite la somministrazione di batterie di test formalizzati che permettono di:
caratterizzare la natura del deficit cognitivo,
evidenziare le strategie ancora utilizzabili nel “problem solving’’
seguire la progressione del disturbo
I mezzi terapeutici per affrontare la demenza coinvolgono ora sia strumenti del campo farmacologico sia strategie comportamentali e riabilitative cognitivo-motorie. E’ a questo livello che la Neuropsicologia clinica e riabilitativa si inserisce. L’Indagine Neuropsicologica, soprattutto attraverso un approccio di tipo processuale, provvede a recepire le informazioni necessarie per lo sviluppo di un appropriato piano di trattamento
L’approccio che si viene ad esporre, si fonda su di una proposta il cui nucleo concettuale é che “il demente è sensibile alle caratteristiche ambientali”. Ciò suggerisce immediatamente che l’isolamento in cui spesso viene confinato il paziente riduce le abilità sociali ed adattive ben oltre l’effettiva debilitazione causata dal morbo. Infatti  già nel momento della diagnosi, emerge un cambiamento nello stile di vita del paziente e della sua famiglia. Ciò non deve significare una condanna precostituita ma una sfida alla nostra sensibilità.
Un primo livellodi intervento può:
portare ad un’adeguata informazione alla famiglia ed ad una concezione rispettosa del paziente in quanto uomo con un proprio spazio vitale;
indurre modificazioni comportamentali favorevoli, possibili peraltro anche in fase più avanzata, incrementando le occasioni di stimoli ambientali ed istaurando relazioni terapeutiche specifiche.

RIFLETTIAMO
Una istituzione che voglia porsi come sostituto o come partner dell’ambiente familiare deve poter rispondere adeguatamente e differenziatamente sia ai vari momenti (premorboso, iniziale, di consolidamento e finale) del processo involutivo, sia alle disfunzioni cronico-focale che rappresentano indubbiamente uno dei più attuali e disturbanti processi patologici.
Si possono indicare due linee generali di intervento:
a. formazione ed aggiornamento del personale onde fornire informazioni e risorse basilari sui seguenti argomenti:
funzioni corticali superiori
vissuto psicologico e meccanismi difensivi del soggetto cerebroleso; lo stress e la sua gestione
la relazione terapeutica e la sindrome del burnout
qualità di vita ed aspettative prognostiche
il test: limiti e somministrazione
la riabilitazione cognitiva: pregi e limiti.
b. Intervento differenziato. Ogni momento del processo (vedi sopra) necessita ed esige modelli di trattamento diversificati.
Se nel momento preventivo le istanze di intervento volgeranno soprattutto verso la socializzazione, la prevenzione (screening) e la gestione dello stress, si dovrà via via aggiustare l’aiuto verso forme più incisive e dirette di stimolazione quando ci si trova ad affrontare condizioni più o meno importanti del tracollo mentale e psichico.
Le forme finali necessiteranno invece di una particolare attenzione all’assistenza ed alla relazione terapeutica, soprattutto sotto forma di aggiornamento del personale.



TRAINING
Riabilitazione neuropsicologica software assistita in struttura protetta

I pazienti che accedono alle RSA hanno già ricevuto una diagnosi dal sistema sanitario e dovrebbero (il condizionale è d’obbligo) essere già stati sottoposti ad idonea batteria testistica.
In Rsa abbiamo bisogno di strumenti duttili e veloci, capaci di darci le necessarie informazioni su cui basare ogni singolo, individuale piano di trattamento ma purtroppo, come ha detto la presidente dell’ordine provinciale (Trento) degli psicologi, in Trentino la figura preposta secondo il livello ordinistico previsto dalla legge 56/89 non è nemmeno preventivata.
 

METODO
•Selezione operatori
•Addestramento operatori che si occuperanno della riabilitazione cognitiva tramite software dedicato
•Valutazione neuropsicologica
•Predisposizione piano terapeutico individuale
•Incontri con familiari
•Rivalutazione neuropsicologica post trattamento
•Follow up a 12 mesi e verifica efficacia

UN ESEMPIO
Attualmente, presso una struttura provinciale con pazienti con deficit cognitivo di grado medio e lieve (Casa Lamar del Centro Trentino di Solidarietà: CTS), per la valutazione iniziale ed il follow-up si sta utilizzando:
ENB     (Sara Mondini ed al. Esame Neuropsicologico Breve. Una batteria di test per lo screening neuropsicologico, 2003 Cortina Editore pag.3
STRUTTURA DELL’ENB
      “L’ENB si articola in tre parti:
1) raccolta dei dati anamnestici;
2) intervista neuropsicologica con il paziente e i familiari;
3) somministrazione delle prove cognitive e raccolta dei dati.
L’ordine di somministrazione delle prove della batteria è il seguente:

•Digit span;
•Trail making test (TMT, versione A e versione B);
•Copia di disegno;
•Memoria con interferenza;
•Astrazione;
•Test dei gettoni;
•Memoria di prosa (immediata e differita);
•Test delle figure aggrovigliate;
•Disegno spontaneo;
•Fluenza fonemica;
•Stime cognitive;
•Prove prassiche;
•Test dell’orologio.”

Inoltre si utilizzano anche
T.I.B. test d’intelligenza breve per valutare il quoziente intellettivo pre-morboso. Viene utilizzato al posto della Wais.
Matrici Progressive di Raven per il fattore G per valutare il livello intellettivo attuale
SCL 90-R per il vissuto attuale

Successivamente per il paziente verrà preparato il piano di trattamento e quindi sottoposto a riabilitazione cognitiva con TNP.